【學(xué)習(xí)園地】中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)——《傷寒論》必背原文（五十三）

【原文】

傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯①證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞②，柴胡不中③與之，宜半夏瀉心湯。(149)

【注解】

①柴胡湯：此指小柴胡湯。

②痞：堵塞脹滿不通的意思?！秱摗穼⒆杂X心下堵塞脹滿不通的癥狀稱作“心下痞”或“心下痞硬”，后世醫(yī)學(xué)家將以心下痞為主證的病證稱作心下痞證。

③不中：猶言不可、不宜。

【釋義】

本條論小柴胡湯證誤下后的三種不同轉(zhuǎn)歸。

傷寒五、六日，證見“嘔而發(fā)熱”，是邪傳少陽(yáng)的表現(xiàn)。膽熱犯胃，胃氣上逆，故見嘔吐；熱郁膽腑，膽熱外發(fā)，則見發(fā)熱，這就具備了柴胡湯證的特征，故曰“柴胡湯證具”?？梢娚訇?yáng)病的熱型有二，當(dāng)寒邪在經(jīng)時(shí)，正邪交爭(zhēng)，互有進(jìn)退，則見往來(lái)寒熱；當(dāng)熱郁膽腑時(shí)，因邪氣已經(jīng)化熱，又可見持續(xù)發(fā)熱。對(duì)于小柴胡湯證，理當(dāng)用小柴胡湯和解少陽(yáng)，但醫(yī)者反以他藥下之，此為誤治。誤下之后，可能出現(xiàn)三種不同的情況：

一是誤下后，病人正氣雖受挫傷，但病證尚未變化，小柴胡湯證仍在，治療仍當(dāng)用小柴胡湯和解少陽(yáng)。不過服藥后，有可能出現(xiàn)“蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”的戰(zhàn)汗作解。二是誤下后，邪氣入里化熱，熱邪與有形痰水結(jié)于胸膈，出現(xiàn)了心下滿而硬痛，按之石硬的大結(jié)胸，治療當(dāng)用大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。三是誤下后，脾胃之氣受損，中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)痞塞，出現(xiàn)了心下只是脹滿而不痛的心下痞證。如果進(jìn)而導(dǎo)致升降紊亂，寒熱錯(cuò)雜，還可以見到嘔吐，腸鳴，便溏或下利等證。心下痞證的病變部位在半上半下的中焦，而不是半表半里的少陽(yáng)，因此就不可以再用小柴胡湯治療了，應(yīng)當(dāng)用半夏瀉心湯，和中降逆，化痰消痞。

本條雖言小柴胡湯證誤治后的三種不同轉(zhuǎn)歸，實(shí)際在提示小柴胡湯證、大結(jié)胸證和心下痞證之間，應(yīng)當(dāng)注意鑒別比較。此三證都有心下的癥狀，小柴胡湯證有心下支結(jié)，但其病機(jī)是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利，還應(yīng)有嘔而發(fā)熱等少陽(yáng)病的常見證候出現(xiàn)；大結(jié)胸證有心下痛，其病機(jī)是邪熱與水邪結(jié)于胸膈心下，以心下按之石硬為特征；心下痞證只是無(wú)形氣機(jī)痞結(jié)于心下，因此以但滿而不痛，按之自軟為特點(diǎn)。

半夏瀉心湯方

三兩姜參炙草芩，一連痞證嘔多尋，

半升半夏棗十二，去滓重煎守古箴。