【學(xué)習(xí)園地】中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)——《傷寒論》必背原文（四十）

《傷寒論》必背原文（四十）

【原文】

傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱①，已而微利。此本柴胡證②，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。(104)

【注解】

①日晡所發(fā)潮熱：日晡，申時的別稱，為下午3～5時。所，不定指代詞，有前后、左右的意思。日晡所發(fā)潮熱，是指在下午3～5時前后左右發(fā)熱，或發(fā)熱加重，猶如江河湖海的漲潮退潮，發(fā)有定時。

②柴胡證：此指大柴胡湯的適應(yīng)證。

【釋義】

本條論大柴胡湯的另一適應(yīng)證——少陽不和兼陽明里實，及其誤治后的處理方法。

傷寒十三日不解，病程可謂長久，胸脅滿為少陽經(jīng)有邪，少陽經(jīng)氣不利；嘔為少陽腑有熱，膽熱犯胃，胃氣上逆。這正是少陽經(jīng)腑受邪，樞機不利的表現(xiàn)。日晡所發(fā)潮熱，則是陽明腑實證的典型特征。陽明腑實證是陽明之熱傷津化燥，燥熱和陽明糟粕相結(jié)的病證，在陽明腑實證的后期，熱邪和糟粕相結(jié)，致使熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)遏，在通常時間發(fā)熱不容易表現(xiàn)出來。而陽明之氣旺于日晡前后，此時正邪斗爭激烈，發(fā)熱則可以表現(xiàn)出來，于是就出現(xiàn)了典型的“日哺所發(fā)潮熱”的特征。如果再加上下文的“不得利”，即沒有大便，這就是少陽不和兼陽明腑實的典型表現(xiàn)，這也就是大柴胡湯的另一個適應(yīng)證。因大柴胡湯是小柴胡湯和半個承氣湯的合方加減，自然有和解少陽，通瀉陽明的作用，所以治療少陽不和兼陽明里實是適宜的。

但本條所述，他醫(yī)并沒有用大柴胡湯治療，而誤用了其他瀉下的丸藥，致使大便雖通而見微利，但在里的燥熱未能得以清除，因而潮熱不退。所以仲景說“此非其治也”。潮熱是典型的陽明腑實證的表現(xiàn)，可見此證既有少陽不和，又有陽明實熱。本著“實人傷寒發(fā)其汗”，也就是里實證兼見表證的時候，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里的原則，先用小柴胡湯以解外。因為少陽和陽明相比較，少陽畢竟為外。后以柴胡加芒硝湯，在和解少陽的基礎(chǔ)上，兼以清瀉陽明燥熱。

此證大便已通而燥熱未去，故用芒硝而不用大黃，方中芒硝在甘草、大棗等甘緩藥物的協(xié)同作用下，重在瀉熱潤燥，以除潮熱，而不在于通便。